深度解析,严重脑损伤重疾险赔付要求

admin保险新闻2020-04-17 15:17:2410

王女士去年6月的时候给儿子明明买了一份重疾险。今年8月3日晚睡觉时,儿子盖着毯子枕着她的胳膊睡。

到了凌晨2点左右,孩子开始哭闹,后来发烧并且呼吸急促,送到医院,医生测体温38.6℃。经过救治其儿子虽然脱离了生命危险,可医生表示,孩子可能会有严重脑损伤。

那么问题来了,怎么样的严重脑损伤能获得重疾险赔付呢?

我国保监会规定了25种重大疾病,保险公司在承保这些疾病的时候必须使用统一的定义,其中第十八项重疾就是严重脑损伤。

图片来源:摄图网

重疾定义规范对严重脑损伤是这样定义的:

指由于头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,造成神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、正电子发射断层扫描(PET)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180日后,还遗留下列一种或一种以上障碍:

1、完全丧失语言能力或咀嚼吞咽能力;

2、完全丧失一肢或一肢以上肢体机能;

3、完全丧失自主生活能力,不能独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

从定义我们可以看出,严重脑损伤想要获得重疾险的赔付,一般要满足以下条件:

1、机械外力

也即重疾险会赔付的脑损伤仅仅是外界暴力造成的脑损伤,不只保险,平时临床医学上所说的脑损伤也是这样的,疾病引发的脑部损伤不涵盖在内。

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2、要有神经系统永久性的功能障碍

永久是指意外伤害发生180天后还不能恢复,而神经系统功能障碍是指以下三种情况取其一:

第一,有至少一条肢体的两大关节不可以随意识活动,也即肢体功能障碍;

第二,语言功能或咀嚼吞咽功能障碍,也即嘴巴功能障碍。

语言能力丧失指齿舌音、口唇音、口盖音及喉头音中的三种(详听语音)发不出,此外声带全部切除、语言中枢完全丧失能力也涵盖在内;咀嚼能力的判断可依据需不需要鼻饲管来判断。

第三,难以说清有什么功能障碍,可患者完全丧失自主生活能力,六项基本日常生活活动中的三项或三项以上没有办法独立完成。

六项基本生活活动如下:

(1)进食:自己从已准备好的碗或碟中把食物放入口中;

(2)移动:自己能从一个房间走到另一个房间;

(3)如厕:自己可控制大小便;

(4)洗澡:自己淋浴或盆浴;

(5)穿衣:自己可以穿衣或脱衣;

(6)行动:自己上下轮椅或上下床。

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3、必须是脑损伤180日后

由于患者经治疗后有恢复的可能性,180日的规定,目的是为了给昏迷的细胞留下一段恢复时间。当前很多脑损伤的患者经过治疗、长期护理,在3个月到一年后基本上都能康复,对日常的生活工作影响不大。

4、需要有CT、MRI、PET等影像学检查的客观结果作为支持

严重脑损伤的判定不是只看昏迷这样的外在症状表现,还要经过CT、MRI以及PET的检查证实。

普通的脑损伤大概有5%的死亡率,而严重的脑损伤的死亡率高达50%,危害重大。

脑损伤一般分为开放性、闭合性两种。开放性脑损伤是锐器的刺伤和枪弹伤导致的头皮、颅骨都破损,脑组织与外界相通;而闭合性脑损伤是钝器击伤、头颅撞击等等导致的脑组织和外界并不相通的损伤。

最轻程度的脑损伤就是我们经常听说的脑震荡,这种脑损伤主要表现为:新近发生的事情记不住,而陈年往事却不受影响。与平时一般的遗忘规律相反,被称为逆行性遗忘或近事记忆遗忘。

真正脑震荡的患者,对事故当时的细节是没有什么记忆的,甚至连发生事故前不久某些记忆也没有。可发生脑震荡的人士,其脑是没有什么实质性损伤的,生命安全不受影响,经过各类检查也可能看不到什么异常。

比脑震荡严重一些的叫脑挫裂伤,这种脑损伤会有较长时间的昏迷,通过神经系统的检查会发现一些异常的情况。CT、MRI、PET检查就是更清晰的诊断依据,能发现脑确实有裂纹。

比脑挫裂伤还严重的脑损伤有脑干损伤、弥漫性轴索损伤两种。这些情况下,脑受到的损伤比裂纹更加明显,因而在检查中的表现也更加明显。

而重疾险保障的正是这些可以在CT、MRI、PET检查中有所表现的脑损伤。

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总而言之,想知道患者发生的严重脑损伤能不能得到重疾险的赔付,就要看病情有没有满足以下条件,满足的会给付保险金:

第1,只赔由于机械外力所造成的伤害,而与疾病或其他因素没有关系;

第2,要有神经功能的永久障碍;

第3,必须是脑损伤180日后;

第4,需要有CT、MRI、PET等影像学检查的客观结果为依据。

写在最后:

虽然买了重疾险,不一定生大病就赔付,但是没有重疾险,一定没有赔付。如此一来,发生重疾,所需的几十万元医疗费、住院费、营养费、收入损失等就要自己承担了。不管是谁,给自己和家人准备一份重疾险还是很重要的。

在投保的时候除了重疾责任要看清外,轻症责任、豁免责任也要重视,这样没达到重疾程度的一些轻症也能获得赔付。

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