公费医疗-公费医疗改革管理办法报销比例规定流程

享受公费医疗,可投津贴型医疗险

目前,广州市民的医保情况还是非常系统的,我们可以一起来系统的了解一下,它主要分为三类:一是已纳入医保体系的市民;二是仍享受公费医疗的人员;三是未参加医保的从事个体经济的市民、灵活就业人员和非广州城镇户籍从业人员。这三类人群在投保商业健康险时,侧重点应有所不同。

我们在投保保险的时候一定要注意进行全方位的保障,我们需要知道社保和公费医疗对参保人员的保障是“保而不包”,住院费用和大病医疗都有一定的起付线和封顶线,超过部分则要个人自付。因此,不管是否拥有社保或公费医疗,都应买一份重疾险以备不时之需。

对于以上文章中所提出的情况,我们一起来看看专家们有什么样的意见,投保建议:据统计,重大疾病的治疗费用少则七八万元,多则十几万元甚至更高,因此购买10万元到20万元的保额比较合适。而对有社保或公费医疗的人员来说,由于已有一定保障,可适当降低保额,如投保5万~10万元;而对于没有任何医疗保障的人群,保额最好能达到20万元。

根据有无社保选择医疗险

除了重大疾病保险外,在选择短期医疗险时也应有所区别。但需要说明的是,眼下市场上的短期医疗险,主要是针对疾病或意外住院费用的报销或补助,一般不对门诊费用进行报销。

眼下,不少保险公司针对有无社保的情况推出了不同的险种,保费、保障范围均有差异。一般情况下,对于有社保人员的报销型医疗险,由于保险公司只是针对在当地社保、公费医疗等报销后的余额进行给付,因此,保障范围有所缩减,保费也相对比较便宜,一般在10%~30%之间。

津贴型医疗险给付有条件

对于可享受到公费医疗的单位职工,由于公费医疗报销的比例都相对较高,一般可达到70%~90%,因此,保险专家建议,公费医疗的人群可适当减少报销型医疗险的支出,不如在投保了重大疾病保险的基础上,附加津贴型医疗险。

所谓津贴型医疗险,是一种住院定额给付的险种,即只要被保险人因疾病或意外住院,不管发生的医疗费用有多少,保险公司将按被保险人的住院天数给付一定的津贴,这部分津贴可以对因住院产生的医疗费用之外的其他损失进行补偿,如因病假所产生的收入损失、交通费用等。

投保建议:津贴型医疗险一般有给付天数的限制。另外,有的保险公司规定津贴型医疗险的给付条件是必须在医院住满24小时才算一天。另外,该险种对小病而言不划算,对于大病则很重要。

投保案例:

宋琦是SOHO一族,没有任何医疗保障,而陈然是一家企业的职工,有基本的社会医疗保险,两人今年都是30岁。

其中,宋琦选择了专门针对无社保人员设计的“住院费用补偿医疗险(A型)”,年缴保费450元,保额1万元。如果发生了住院费用5000元,可按药品费75%、住院费85%、治疗费80%的比例报销,最终可获得医疗费用补偿3990元。

陈然因已有社保,选择了同一家的“住院费用补偿医疗险(B型)”,年缴保费340元,保额1万元,假设同样发生住院费用5000元,陈然可以先通过社保报销2600元,再到保险公司对剩余的2400元按80%的比例报销,可获得1920元,两者合计为4520元。

相比之下,没有社会保障的宋琦支付的保险费高于社会保障的陈染。但当他声称,宋琦从保险公司收到超过2070元的赔偿金。但陈染也从社会保障中得到了2600元的补偿。最终,陈染赔了宋元530元多。

公费医疗向基本医保并轨改革,公费医疗逐渐消失

平谷区劳动和社会保障局介绍,其公费医疗向基本医保并轨改革后,在职公务员、事业单位人员医保个人账户每月将按年龄划入3个档次的费用,退休人员每人每月贴入100至110元。另悉,北京公费医改还将在西城、海淀试点。

个人账户可每月按年龄划入费用

作为首个完成公费医疗改革的试点区,平谷区21600名行政机关、事业单位在职职工,包含6200名退休人员均不再享受公费医疗待遇,全部纳入基本医疗保险报销。连区长都参加了基本医保。

从平谷区了解到,这一范围除涵盖区属单位之外,还包括辖区范围内国税局等中央在京单位,但离休人员不在此次并轨之列。

平谷区劳动和社会保障局局长刘忠昨天介绍,公费医疗并轨后,公务员将和企业职工一样,个人每月按照实际工资2%缴纳医保费用,个人账户还可按照年龄划入3个档次的费用,分别为35岁以下0.8%、35岁到45岁1%、45岁以上2%。

此外,70岁以下退休人员个人账户每人每月将划入100元,70岁以上110元。

公务员的福利程度并未降低。据刘忠举例,一名35岁以下科级公务员月工资约4000元,其个人账户收入每月将包含个人缴纳的80元,以及额外划入的32元,并且还可享受门诊超1800元起伏线可报销50%的待遇。比起原先该区公费医疗的每年直享350元,公务员们甚至还得到了一些实惠。

西城公费医改方案正在酝酿

但北京市劳动部门有关负责人昨天指出,由于公费医疗是一项区域政策,平谷区原有的公费医疗水平较低,因此推进改革阻力比较小。目前,北京公费医改除平谷区外,还选择了西城和海淀进行试点,为的是在不同类型的辖区,获得不同的样本意义。记者了解到,现西城区的公费医改方案还在酝酿之中。

在境外就学的深圳少儿在深圳参加少儿医保之后,待遇如何享受?在境外发生的医疗费用可回深圳报销吗?市社保局有关负责人说,在境外发生的医疗费用不可以回深圳报销。在境外就学的深圳少儿在深圳参加住院医保,只能按照规定在我市定点医疗机构以及国内医疗机构享受医疗保险待遇。

公费医疗制度

1949年9月通过的《中国人民政治协商会议共同纲领》,要求为“逐步实行劳动保险制度”进行建制的草创准备工作。此后,一方面,修订劳动保险条例、明确实施细则;另一方面,制定多种政策法规性单项文件,围绕劳保和公费医疗两项制度所涉及的覆盖范围、开支办法、报销范围、患病待遇以及水平标准等具体操作问题,进行明确定义并划分,使之规范到位。这一阶段,大体完成了传统医疗保障制度的基本立法,其框架体系沿袭至今。政务院1951年发布《中华人民共和国劳动保险条例》,1952年颁布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》中,确立了公费医疗制度。享受范围和对象是各级政府、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员、二等以上革命残废军人、高等院校在校学生。具体待遇是,除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外,其他医药费的全部或大部分由公费医疗经费开支。费用支付方式是按服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、床位费、计划生育手术的医药费,及因公负伤、致残的医药费用等。公费医疗经费全部由国家预算拨款,由各级政府卫生行政部门设立公费医疗管理机构统管,或享受单位自管,个人实报实销。因此,这种公费医疗制度仍属于国家医疗保险的形式。1952年8月,政务院批准发布《国家工作人员公费医疗预防实施办法》,迸一步明确了享受公费医疗待遇人员的范围。1964年,国务院批转卫生部、财政部文件,明确了享受公费医疗的国家工作人员,经批准到外地就医,路费可参照差旅费的规定报销,未经批准,不准报销。公费医疗制度是在国家工作人员实行“供给制”和“包干制”的条件下制定的,这在当时的情况下是必要的。买保险就赶紧登录太平洋保险在线商城(www.xm95511.cn)吧,惊喜多多!

关于重新认定公费医疗 大病医疗保险定点医疗机构有关问题的通知

各区县劳动和社会保障局、卫生局、财政局,有关医疗机构:为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理,为实施基本医疗保险做准备,现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下:一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构,遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定,严格执行市统一医疗服务收费标准,符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件(附件1),可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室,坚持公开、公正、公平的原则,严格执行评审标准,杜绝各种不正之风。三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则,申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理:(一)愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前,向所在区县劳动保障局提出书面申请(附件2)并递交有关材料(附件1)。(二)区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前,在审查申报材料和核查医疗机构管理情况(附件1)的基础上,提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。(三)市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后,在复审区县意见基础上,分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单,市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。四、有关具体问题(一)审核不合格的医疗机构,三个月后可重新申报,区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的,自2001年1月1日起取消其定点资格。(二)院外分支机构(包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等)须单独履行定点资格的申报、审批手续。(三)其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构,可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料,审查认定时间另行公布。(四)这次定点资格认定工作,不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。五、这次认定的医疗机构定点资格,实施基本医疗保险后仍继续有效。六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。M6

关于公费医疗 大病医疗保险社区卫生服务管理有关问题的通知

各区县劳动和社会保障局、财政局、卫生局,各企业主管局、总公司,各大专院校,有关医疗单位:根据国务院体改办等8部委局《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和卫生部等10部委局《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》,为加快我市社区卫生服务发展,规范公费医疗、大病医疗保险社区卫生服务管理,为实施基本医疗保险做准备,现将有关问题通知如下:一、凡经市卫生行政部门批准的社区卫生服务中心,愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务,遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定,执行《市社区基本卫生服务项目和基本用药目录》,执行全市统一医疗服务收费标准,符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件,可按照市劳动保障局、卫生局、财政局下发的《关于重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构有关问题的通知》(京劳社医发〔2000〕87号)规定的申报和审批要求办理。现一、二级医院经重新认定确定为公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构,转制为社区卫生服务中心,其定点资格继续有效。社区卫生服务中心负责所属社区卫生服务站的定点资格申报,并承担连带的管理及经济责任。二、公费医疗、大病医疗保险定点社区卫生服务站除需符合《关于重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构有关问题的通知》规定的定点医疗机构评审条件外,还需具备以下条件:1、公费医疗、大病医疗保险定点社区卫生服务中心所属的社区卫生服务站。原医疗机构转制后,经区(县)卫生行政部门批准,同时纳入社区卫生服务中心统一管理的社区卫生服务站。2、符合《北京市社区卫生服务站评定标准》,按规定配备全科医生,建立医疗质量管理,药品、财务、设备管理等规章制度,每周7日开诊。3、执行公费医疗、大病医疗保险有关规定,建立健全公费医疗、大病医疗保险各项管理制度,有专人负责公费医疗、大病医疗保险管理工作,接受劳动保障部门监督、检查,提供有关资料。实行由社区卫生服务中心集中购药,使用医疗保险统一管理软件、专用处方、转诊转院证明、结算清单和票据,处方、结算单和票据要加盖社区卫生服务站收费专用章。4、执行《北京市社区基本卫生服务项目和基本用药目录》和社区卫生服务收费标准。5、建立和使用社区卫生服务门诊、住院病历,门诊开药量不得超过一周。三、与社区卫生服务中心建立就医合同关系的人员可在社区卫生服务中心就诊。公费医疗、大病医疗保险范围内离退休人员、急诊病人、危重症急性期后需进行恢复期治疗且行动不便的病人(公费医疗经合同医院批准、大病医疗保险经区县经办机构同意),可按就近原则在其居住地选择一个社区卫生服务站就诊。四、社区卫生服务中心发生的医疗费用及社区卫生服务站发生的药费、检查费、治疗费按现行的公费医疗、大病医疗保险规定报销。使用公费医疗、大病医疗保险不予报销的项目及药品,经治医生应事先通知患者。社区卫生服务中心、站设立的家庭病床(限治疗型),其建床费、查床费报销70%,出诊费、按摩费、健康档案费、上门服务费、健康服务合同费等不予报销。五、建立双向转诊制度。社区卫生服务中心对不能诊治的疑难重症病人,要及时转往本人选定的合同医院就诊,需抢救病人可转往建立双向转诊关系的上级医院或就近医院。上级医院对危重症恢复期治疗及门诊会诊确诊为一般常见病的病人,要及时转回本人选定的定点社区卫生服务中心、站治疗。接受上级医院转诊的危重症恢复期治疗的病人,上级医院经治医生建议使用《北京市社区卫生服务基本用药目录》规定范围外的药品,经区(县)医疗保险经办机构批准后其费用可按公费医疗、大病医疗保险有关规定报销。六、市医疗保险事务管理中心负责与被认定的公费医疗、大病医疗保险社区卫生服务中心、站签订协议,市劳动保障局负责向社会公布。实行基本医疗保险制度后,本次认定的公费医疗、大病医疗保险定点社区卫生服务中心、站资格继续有效。七、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。M6

关于成分输血纳入本市公费医疗 劳保医疗报销范围的通知

目前临床医疗用血需求增长较快,同时血源供求矛盾亦较突出,推广成分输血有利于节约用血,适应现代输血发展的趋势,现对成分输血费的报销问题作加下规定:一、成分输血纳入本市公费医疗、劳保医疗及城镇企业职工住院医疗保险的报销范围。种类限于目前市、郊县血站供应医疗单位的医疗用成分血品种:新鲜冷冻血浆、普通冷冻血浆、红细胞悬液、新鲜红细胞、洗涤红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板、单采血小板、低温沉淀物。 原己列入《市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围》的冻干人纤维蛋白原、冻干人凝血酶原复合物、冻干人凝血因子VIII浓缩剂、丙种球蛋白,乙型肝炎免疫球蛋白、白蛋白等仍按原规定执行。 二、各医疗单位应加强领血、用血管理。成分血价格收费须严格按照市卫生局核定的标准执行。临床医疗用成分血须严格掌握指征,坚决杜绝不合理应用及滥用现象。 三、严禁医疗单位私自采血,私自采血(包括成分血)不得作为公费医疗、劳保医疗经费记帐报销。 四、本规定自1996年11月1日起执行。原有关规定与本通知相抵触的,按本通知的规定处理。M6

关于加强公费医疗 大病医疗保险管理有关问题的通知

各区县劳动和社会保障局、财政局、卫生局,市医疗保险事务管理中心,各大专院校,各企业主管局、总公司劳动处,各计划单列企业,各有关医疗单位:为加强公费医疗、大病医疗保险管理,健全医患双方制约机制,规范职工和退休人员的就医行为,根据劳动和社会保障部等五部委下发的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)的精神,现就公费医疗、大病医疗保险有关问题通知如下:一、进一步加强定点医疗机构管理(一)各定点医疗机构要根据公费医疗、大病医疗保险有关规定,建立健全医疗保险管理机构,根据任务量配置必要的专职管理人员,做好公费医疗、大病医疗保险的管理工作。(二)要加强血液透析、放化疗等危重症医疗费用管理,做到合理检查、合理治疗、合理用药。(三)要严格执行用药限量有关规定,离退休人员患冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、肿瘤(放化疗),且病情稳定需长期服用同一类药品,门诊开药量可放宽到不超过一个月量。(四)要按规定使用公费医疗、大病医疗保险专用处方,实行双处方双划价,专用处方要单独管理。要使用全市统一制定的“公费医疗、大病医疗保险住院医疗费用结算清单”。(五)各定点医疗机构要为公费医疗、大病医疗保险患者及时、准确地提供“住院医疗费用结算清单”,积极配合各区县公费医疗、大病医疗保险经办机构的管理,并提供有关资料。二、下列费用公费医疗、大病医疗保险不予支付(一)各种出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、手术加台费、优质优价费(含特需病房)、自请特别护士、护工等特需医疗服务费用。(二)各种预防、保健性及非治疗必需的诊疗项目费用,如气泡浴、等动力康复治疗、光量子治疗、眼部人工骨植入等。(三)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如止痛泵、止痛表、氧气发生器等费用。(四)各种气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗费用。(五)市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用和各种生活性材料费用。(六)微量元素检查、APOP老年人痴呆基因分型检测、SW系列反射治疗仪、骨质疏松治疗仪等费用。大病医疗保险患者手术中使用一次性进口器材、器械,报销仍执行京劳险发〔1996〕201号文件。三、本文由市劳动和社会保障局负责解释。四、本通知自文到之日起执行。M6

北京市下发关于公费医疗、大病医疗保险社区卫生服务管理有关问题的通知

各区县劳动和社会保障局、财政局、卫生局,各企业主管局、总公司,各大专院校,有关医疗单位:根据国务院体改办等8部委局《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和卫生部等10部委局《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》,为加快我市社区卫生服务发展,规范公费医疗、大病医疗保险社区卫生服务管理,为实施基本医疗保险做准备,现将有关问题通知如下:一、凡经市卫生行政部门批准的社区卫生服务中心,愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务,遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定,执行《北京市社区基本卫生服务项目和基本用药目录》,执行全市统一医疗服务收费标准,符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件,可按照市劳动保障局、卫生局、财政局下发的《关于重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构有关问题的通知》(京劳社医发〔2000〕87号)规定的申报和审批要求办理。现一、二级医院经重新认定确定为公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构,转制为社区卫生服务中心,其定点资格继续有效。社区卫生服务中心负责所属社区卫生服务站的定点资格申报,并承担连带的管理及经济责任。二、公费医疗、大病医疗保险定点社区卫生服务站除需符合《关于重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构有关问题的通知》规定的定点医疗机构评审条件外,还需具备以下条件:1、公费医疗、大病医疗保险定点社区卫生服务中心所属的社区卫生服务站。原医疗机构转制后,经区(县)卫生行政部门批准,同时纳入社区卫生服务中心统一管理的社区卫生服务站。2、符合《北京市社区卫生服务站评定标准》,按规定配备全科医生,建立医疗质量管理,药品、财务、设备管理等规章制度,每周7日开诊。3、执行公费医疗、大病医疗保险有关规定,建立健全公费医疗、大病医疗保险各项管理制度,有专人负责公费医疗、大病医疗保险管理工作,接受劳动保障部门监督、检查,提供有关资料。实行由社区卫生服务中心集中购药,使用医疗保险统一管理软件、专用处方、转诊转院证明、结算清单和票据,处方、结算单和票据要加盖社区卫生服务站收费专用章。4、执行《北京市社区基本卫生服务项目和基本用药目录》和社区卫生服务收费标准。5、建立和使用社区卫生服务门诊、住院病历,门诊开药量不得超过一周。三、与社区卫生服务中心建立就医合同关系的人员可在社区卫生服务中心就诊。公费医疗、大病医疗保险范围内离退休人员、急诊病人、危重症急性期后需进行恢复期治疗且行动不便的病人(公费医疗经合同医院批准、大病医疗保险经区县经办机构同意),可按就近原则在其居住地选择一个社区卫生服务站就诊。四、社区卫生服务中心发生的医疗费用及社区卫生服务站发生的药费、检查费、治疗费按现行的公费医疗、大病医疗保险规定报销。使用公费医疗、大病医疗保险不予报销的项目及药品,经治医生应事先通知患者。社区卫生服务中心、站设立的家庭病床(限治疗型),其建床费、查床费报销70%,出诊费、按摩费、健康档案费、上门服务费、健康服务合同费等不予报销。五、建立双向转诊制度。社区卫生服务中心对不能诊治的疑难重症病人,要及时转往本人选定的合同医院就诊,需抢救病人可转往建立双向转诊关系的上级医院或就近医院。上级医院对危重症恢复期治疗及门诊会诊确诊为一般常见病的病人,要及时转回本人选定的定点社区卫生服务中心、站治疗。接受上级医院转诊的危重症恢复期治疗的病人,上级医院经治医生建议使用《北京市社区卫生服务基本用药目录》规定范围外的药品,经区(县)医疗保险经办机构批准后其费用可按公费医疗、大病医疗保险有关规定报销。六、市医疗保险事务管理中心负责与被认定的公费医疗、大病医疗保险社区卫生服务中心、站签订协议,市劳动保障局负责向社会公布。实行基本医疗保险制度后,本次认定的公费医疗、大病医疗保险定点社区卫生服务中心、站资格继续有效。七、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。中国太平洋保险公司(www.xm95511.cn),承载希望、放飞梦想!

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